Приложение 1. Акт обследования (форма)

АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ (форма)

Город (район) _____________________________________________________________

Объект ____________________________________________________________________

(наименование)

Комиссия в составе представителей:

Заказчика _________________________________________________________________

(должность)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

подразделения охраны ______________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

органа Госпожнадзора ______________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

произвела обследование ____________________________________________________

(наименование объекта, его

___________________________________________________________________________

принадлежность министерству, ведомству)

находящегося по адресу: ___________________________________________________

(название района, населенного пункта,

___________________________________________________________________________

улица, номер телефона)

установила, что объект состоит из _________________________________________

(одного, двух и т.д.

___________________________________________________________________________

зданий, помещений в одном здании)

занимаемых: _______________________________________________________________

(наименование служб: склад, бухгалтерия, касса и т.д.)

___________________________________________________________________________

Этажность _________________________________________________________________

(если помещение, то на каком этаже)

Вид строения ______________________________________________________________

(деревянное, каменное, железобетонное)

Подлежит оборудованию сигнализацией _______________________________________

___________________________________________________________________________

(охранной, охранно-пожарной, пожарной)

Тип извещателей ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приемно-контрольные приборы, сигнально-пусковые устройства ________________

___________________________________________________________________________

(название прибора, устройства, место установки)

с подключением ____________________________________________________________

(на ПЦН или автономная, с выходом на квартиру

___________________________________________________________________________

сторожа по адресу, расстояние)

Установка оповещателей ____________________________________________________

(название, тип, место установки)

Выполнить блокировку:

┌───────────────────────────┬────────┬───────┬─────────┬─────────┬────────┐

│ Наименование защищаемых │Наимено-│Размер │Кол-во │Тип изве-│Кол-во │

│ конструкций │вание │(длина,│защищае- │щателей │извеща- │

│ │материа-│ширина │мых │ │телей │

│ │ла │высота)│конструк-│ │ │

│ │ │ │ций │ │ │

├───────────────────────────┼────────┴───────┴─────────┴─────────┴────────┤

│здание (помещение) │ │

│1. Двери двустворчатые │ │

│2. Двери одностворчатые │ │

│3. Двери │ │

│4. Двери люков │ │

│5. Витрины │ │

│6. Оконные рамы │ │

│7. │ │

│8. │ │

│9. Вентиляционные каналы │ │

│10. Слуховые окна │ │

│11. Временные и капитальные│ │

│стены и перегородки │ │

│12. Перекрытия (потолка и │ │

│пола) │ │

│13. │ │

│14. │ │

│15. │ │

│16. │ │

└───────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘

Провода проложить _________________________________________________________

(открыто, скрыто, протяженность в м)

Электроснабжение технических средств сигнализации осуществить от

___________________________________________________________________________

Сметная стоимость _______________________________________________ тыс. руб.

Смета на многоэтажно-наладочные работы прилагается на ______________ листах

План-схема прилагается на ___________ листах.

Задание заказчику по технической укрепленности объекта прилагается на

___________ листах

Выполнение работ по монтажу технического средства _________________________

планируется провести в ___________ месяце 19__ года.

Настоящий акт составлен в __________ экземплярах.

Представители:

ЗАКАЗЧИКА ________________

(подпись)

Подразделение охраны _______________

(подпись)

Орган Госпожнадзора _______________

(подпись)