Приложение № 4
Утверждено Приказом
Министерства иностранных дел Российской Федерации
от 26.10.2010 № 19275
УТВЕРЖДАЮ
Председатель комиссии
	/		/	

“		”		20		г.	

(наименование дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации)
АКТ
№		от “		”		20		г.	
о фактическом предоставлении помощи
Мы, нижеподписавшиеся, члены комиссии по рассмотрению заявлений граждан Российской Федерации, оказавшихся на территории иностранного государства без средств к существованию, и  	,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающий по адресу:  	,

документ, удостоверяющий личность  	,
(вид документа, удостоверяющего личность, его серия и номер)
выдан  	,
(дата выдачи, кем выдан)
составили настоящий акт о том, что в соответствии с протоколом комиссии

№		от “		”		20		г. о предоставлении по заявлению	

(фамилия, имя, отчество заявителя)
безвозмездной помощи для возвращения в Российскую Федерацию  

	оплачены расходы на:
(наименование дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации)
1. Проживание в  

(фамилия, имя, отчество заявителя,

членов его семьи, иных сопровождаемых заявителем граждан Российской Федерации,

законным представителем которых он является)
с “		”		20		г. до выезда в Российскую Федерацию	“		”		20		г.	
в размере  
(цифрами и прописью)
долл. США.
2. Приобретение для  
(фамилия, имя, отчество заявителя,

членов его семьи, иных сопровождаемых заявителем граждан Российской Федерации,

законным представителем которых он является)
проездных документов по маршруту  

для выезда в Российскую Федерацию в размере  

	долл. США.
(цифрами и прописью)
3. Приобретение для  
(фамилия, имя, отчество заявителя,

членов его семьи, иных сопровождаемых заявителем граждан Российской Федерации,

законным представителем которых он является)
продуктов питания и предметов первой необходимости до въезда в Российскую Федерацию

“		”		20		г. в размере		
	долл. США.
(цифрами и прописью)
Отчетные документы прилагаются.
Члены комиссии:		/		/	
		/		/	
		/		/	
М.П.
Получение помощи подтверждаю, копию акта получил:
	/		/	
(подпись)		(расшифровка подписи)		

“		”		20		г.