Приложение № 1
Утверждено Приказом
Министерства иностранных дел Российской Федерации
от 26.10.2010 № 19275

(наименование дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации)
ПРОТОКОЛ
№		от “		”		20		г.	
заседания комиссии по рассмотрению заявлений граждан Российской Федерации, оказавшихся на территории иностранного государства
без средств к существованию
В связи с заявлением от	“		”		20		г., регистрационный №		
(дата подачи заявления)
в  
(наименование дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации)
гражданина  	,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
	,
(дата и место рождения)
проживающего по адресу:  

	,

документ, удостоверяющий личность  	,
(вид документа, удостоверяющего личность, его серия и номер)
выдан  	,
(дата выдачи, кем выдан)
находящегося в		совместно с		
	(город, государство)		(фамилия, имя, отчество членов семьи 	

заявителя, иных сопровождаемых им граждан Российской Федерации, законным представителем которых он является)
	,

комиссией, утвержденной приказом по  
(наименование дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации)
№		от “		”		20		г., в составе председателя		

	и членов комиссии		

установлено:  
(краткое изложение обстоятельств происшедшего)

	.

Рассмотрев заявление, комиссия приняла следующее решение:
выделить  
(фамилия, имя, отчество заявителя,

членов его семьи, иных сопровождаемых заявителем граждан Российской Федерации,

законным представителем которых он является)
в срок до	“		”		20		г. безвозмездную помощь в форме оплаты расходов на:	
1. Проживание в  

(фамилия, имя, отчество заявителя,

членов его семьи, иных сопровождаемых заявителем граждан Российской Федерации,

законным представителем которых он является)
с “		”		20		г. до выезда в Российскую Федерацию	“		”		20		г.	
в размере  
(цифрами и прописью)
долл. США.
2. Приобретение для  
(фамилия, имя, отчество заявителя,

членов его семьи, иных сопровождаемых заявителем граждан Российской Федерации,

законным представителем которых он является)
проездных документов по маршруту  

для выезда в Российскую Федерацию в размере  

	долл. США.
(цифрами и прописью)
3. Приобретение для  
(фамилия, имя, отчество заявителя,

членов его семьи, иных сопровождаемых заявителем граждан Российской Федерации,

законным представителем которых он является)
продуктов питания и предметов первой необходимости до въезда в Российскую Федерацию

“		”		20		г. в размере		
	долл. США.
(цифрами и прописью)
Приложение:	

(документы в соответствии с п. 3 Положения о предоставлении помощи в возвращении в Российскую Федерацию гражданам Российской Федерации, оказавшимся на территории иностранного государства без средств к существованию, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 мая 2010 г. № 370)
Председатель комиссии:		/		/	
Члены комиссии:		/		/	
		/		/	
		/		/	
М.П.
Решение комиссии может быть обжаловано в соответствии с законодательством Российской Федерации.
С протоколом ознакомлен, копию протокола получил:
	/		/	
(подпись)		(расшифровка подписи)		

“		”		20		г.