Приложение
УТВЕРЖДЕНО
Постановлением Главного
государственного санитарного
врача Российской Федерации
Г.Г. Онищенко
от 21.10.2010 № 133
УТВЕРЖДАЮ
Главный государственный
санитарный врач по субъекту
Российской Федерации
“		”		20		г.	

(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
АКТ
эпидемиологического расследования очага инфекционной (паразитарной)
болезни с установлением причинно-следственной связи
“		”		20		г.	г.		
1. Наименование населенного пункта, объекта, учреждения, принадлежность (для оздоровительных учреждений и др.)  

2. Период времени (дата начала, дата окончания), в течение которого наблюдалась ситуация  

3. Количество пострадавших, в том числе детей до 17-ти лет  

4. Диагноз заболевших (предварительный, окончательный)  

5. Доминирующие симптомы заболеваний (с указанием удельного веса проявлений)

6. Форма и степень тяжести клинических проявлений (указать число лиц с тяжелыми и среднетяжелыми клиническими формами)  

7. Число госпитализированных больных, в какое учреждение  

8. Число пострадавших и контактных лиц, в материале которых определен предполагаемый возбудитель, место и метод определения возбудителя (для диагностических систем – наименование и производитель)  

9. Краткая характеристика объекта (численность учреждения, размещение, водоснабжение, канализация, организация питания)  

10. Дата последнего проведения плановых мероприятий по контролю за соблюдением санитарного законодательства на объекте (документ, номер), в случае наличия замечаний во время плановой проверки – дата предписания, контроль за выполнением (письменный отчет учреждения, внеплановая проверка, дата выполнения)  

11. Контингенты, вовлеченные в эпидемический процесс (социальная, возрастная, половая структура, ученики определенных классов, дети каких групп, жители каких населенных пунктов, больные каких палат, отделений и т.д.)  

12. Динамика развития ситуации (распределение случаев по датам заболеваний, выявлений (обращений), госпитализации) (представляется в таблице и графическом изображении)  

13. Эпидемиологическая ситуация на территории (населенный пункт, субъект Российской Федерации) по предполагаемой нозологии (или группе нозологий) в предшествующий период и по среднемноголетним данным в наблюдаемый период времени  

14. Результаты проведенных лабораторных исследований в ходе эпидемиологического расследования по установлению причинно-следственной связи по формированию очага инфекционных и паразитарных болезней (в таблице с указанием наименования, перечня и числа отобранных материалов, числа нестандартных проб со ссылкой на регламентирующие документы)
№
п/п	Наименование материала	Число отобранных проб (число обследованных лиц)	Из них нестандартных	Обнаружен возбудитель (условно-патогенная флора, другое несоответствие нормативам)	Регламентирующий документ	
						
15. Эпидемиологический диагноз:
15.1. Острый или хронический очаг, с единичным или множественными случаями заболеваний  

15.2. Возбудитель  

15.3. Источник инфекции (возможный, вероятный)  

15.4. Механизм передачи инфекции, путь (пути) передачи  

15.5. Фактор (факторы, вероятные факторы) передачи инфекции  

15.6. Проявления эпидемиологического процесса (клинические формы заболеваний, стертые, инапарантные, атипичные, носительство)  

15.7. Наличие специфического иммунитета у пострадавших к данной инфекционной нозологии (привиты, не привиты, в связи с чем)  

15.8. Причины  

16. Нарушения санитарно-эпидемиологических правил на объекте (территории), выявленные в ходе внеплановых мероприятий по контролю за соблюдением требований санитарного законодательства и способствующие формированию эпидемиологического очага (перечислить нарушения и регламентирующие документы)  

17. Перечень санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по локализации и ликвидации очага, включая вопросы взаимодействий между различными учреждениями, муниципальными органами управления и др.  

18. Принятые меры по выявленным нарушениям санитарного законодательства

Акт составил
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)