Приложение
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 02.11.2010 № 958н
Заявление о регистрации предельной отпускной цены производителя на лекарственные препараты,
включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов
от “		”		20		г.	
Заявитель:  
Владелец регистрационного удостоверения:  
Производитель:  
Упаковщик (первичная упаковка):  
Упаковщик (вторичная упаковка):  
Организация, осуществляющая
выпускающий контроль:  

№
п/п	Регистрационное удостоверение №	Международное непатентованное или химическое наименование	Торговое наименование	Лекарственная форма; дозировка; первичная упаковка; количество в первичной упаковке; вторичная (потребительская) упаковка; количество во вторичной (потребительской) упаковке; комплектность	Общее количество во вторичной (потребительской) упаковке	Цена за потребительскую упаковку
(без НДС)
(руб.)	Штрих-код	ОКП	ТНВЭД	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
										
Примечания:
Наименование владельца регистрационного удостоверения, производителя, упаковщика, организации, осуществляющей выпускающий контроль, а также информация в полях 2, 3, 4 и 5 должна соответствовать регистрационному удостоверению и нормативной документации.
Заявление представил							
	(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)	М.П.