I. Список членов хозяйства

П I. Список членов хозяйства │20__ г.│20__ г.│20__ г.│20__ г.│20__ г.│

о - всего, чел. ├───────┤───────┤───────┤───────┤───────┤

л │ │ │ │ │ │

е └───────┴───────┴───────┴───────┴───────┘

д ┌─────────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┬─────────┐

л │Фамилия, имя,│ │ │ │ │ │

я │ отчество ├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

│ (полностью) │ │ │ │ │ │

п │ ├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

р │ │ │ │ │ │ │

о ├─────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

ш │Отношение к │ Записан │ │ │ │ │

и │члену │ первым │ │ │ │ │

в │хозяйства, │ (глава │ │ │ │ │

к │записанному │хозяйства)│ │ │ │ │

и │первым │ │ │ │ │ │

├─────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

│Пол (мужской,│ │ │ │ │ │

│женский) │ │ │ │ │ │

├─────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

│Число, месяц,│ │ │ │ │ │

│год рождения │ │ │ │ │ │

└─────────────┴──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴─────────┘