Приложение 2. Акт о пожаре

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель предприятия ГА

АКТ О ПОЖАРЕ

"__" ___________ 20__ г. Аэропорт __________________

(предприятие ГА)

1. Комиссия в составе _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Составила настоящий акт о пожаре (загорании), происшедшем

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

___________________________________________________________________________

(наименование объекта)

3. Что горело _____________________________________________________________

4. Время обнаружения пожара (загорания) ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________ Кто обнаружил _________________________

5. Сообщение о пожаре (загорании) в ВОХР предприятия ГА получено __________

(ч, мин.)

Кто известил __________________________________________________________

Способ извещения ______________________________________________________

6. Расстояние от места расположения ПСР ВОХР до места пожара ____________ м

7. Время прибытия ПСР к месту пожара (загорания) __________________________

(ч, мин.)

___________________________________________________________________________

(количество и марки пожарных автомобилей)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Обстановка к моменту прибытия на пожар ПСР ВОХР ________________________

___________________________________________________________________________

(что горело, площадь пожара)

9. Кем и какими средствами производилось тушение до прибытия ПСР ВОХР _____

___________________________________________________________________________

10. Время введения огнетушащих средств ____________________________________

(ч, мин.)

11. Участие взаимодействующих пожарных подразделений других ведомств ______

___________________________________________________________________________

(марки пожарных машин, прибывших на пожар)

12. От каких водоисточников питались пожарные автомобили __________________

___________________________________________________________________________

13. Кто руководил тушением пожара _________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Время ликвидации пожара _______________________________________________

(ч, мин.)

15. Какие были несчастные случаи и с кем __________________________________

___________________________________________________________________________

16. Что уничтожено и повреждено огнем _____________________________________

___________________________________________________________________________

17. Убыток от пожара (установленный или ориентировочный) __________________

___________________________________________________________________________

18. Подробное описание причины пожара (установленной или предполагаемой)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Виновник пожара _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

19. Оценка действия ПСР ВОХР ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

20. При тушении пожара работниками ПСР (ДПД) спасено:

человек __________________________________________

материальных ценностей ___________________________

(на сумму в рублях)

Комиссия: _________________

_________________

_________________