Приложение 1

к Приложению 3

Приказа Минздрава России

от 5 мая 1999 г. N 154

Наименование детского амбулаторно-поликлинического

учреждения, передающего детей подросткового возраста

____________________________________________________

Адрес ______________________________________________

┌───┬──────┬───┬────────┬────────┬───────┬─────────┬─────────┬──────────┐

│ N │Ф.И.О.│Пол│ Дата │Домашний│Место │Диагноз │ Диагноз │Заключение│

│п/п│ │ │рождения│ адрес │учебы /│детского │ военно- │приписной │

│ │ │ │(число, │ │работы │амбула- │врачебной│ комиссии │

│ │ │ │ месяц, │ │ │торно- │комиссии │ │

│ │ │ │ год) │ │ │поликли- │ (ВВК) │ │

│ │ │ │ │ │ │нического│ │ │

│ │ │ │ │ │ │учрежде- │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ния │ │ │

├───┼──────┼───┼────────┼────────┼───────┼─────────┼─────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴──────┴───┴────────┴────────┴───────┴─────────┴─────────┴──────────┘

Главный врач детского амбулаторно-

поликлинического учреждения Подпись

Начальник Управления охраны

здоровья матери и ребенка

Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ