Приложение 3. Акт передачи детей, достигших 18-летнего возраста, из детского амбулаторно-поликлинического учреждения в общую амбулаторно-поликлиническую сеть

от _______________________ N ________________

(число, месяц, год)

Комиссия в составе:

Председателя _____________________________________________________

Членов (Ф.И.О.) __________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

рассмотрела медицинские документы (ф. 112/у, 025-1/у, 063/у;

переводные эпикризы и листы уточненных диагнозов)

на ___________ подростков, в т.ч. __________ _________

(количество) (юношей) (девушек)

__________________________________________________________________

(наименование детского амбулаторно-поликлинического

_____________________________________________________ представлена

учреждения, адрес)

медицинская документация на подростков:

с I группой здоровья ______________, в т.ч. юношей _______________

(число)

со II группой здоровья ____________, в т.ч. юношей _______________

(число)

с III группой здоровья ____________, в т.ч. юношей _______________

(число)

После проведенной экспертизы медицинских документов и

осмотра _________ подростков, состоящих на диспансерном учете,

(число)

членами комиссии принято под наблюдение поликлиники для взрослых

_____ подростков, в т.ч. юношей_______.

Из них:

с I группой здоровья ____________, в т.ч. юношей _________________

(число)

со II группой здоровья __________, в т.ч. юношей _________________

(число)

с III группой здоровья __________, в т.ч. юношей _________________

(число)

Не принято __________ подростков, из них юношей __________________

(число)

Списки подростков, принятых и не принятых данным актом,

прилагаются.

Комиссия предлагает ______________________________________________

(наименование детского амбулаторно-

__________________________________________________________________

поликлинического учреждения)

устранить отмеченные дефекты и повторно представить документацию в

__________________________________________________________________

(наименование амбулаторно-поликлинического учреждения

___________________ к ________________________ (указывается срок).

для взрослых)

Примечание. В списках должны быть предусмотрены следующие

графы: номер по порядку; фамилия, имя, отчество; число, месяц и

год рождения, домашний адрес; место учебы / работы; диагноз

детского амбулаторно-поликлинического учреждения; диагноз

амбулаторно-поликлинического учреждения для взрослых; замечания

комиссии.

Подписи: Председатель комиссии

Члены комиссии