Приложение № 5
Утверждаю
Руководитель ИЛЦ
“		”		20		г.	
М.П.
Реквизиты Испытательного лабораторного центра

ПРОТОКОЛ
РАДИАЦИОННОГО КОНТРОЛЯ
№		от	“		”		2010 г.	

1. Наименование измерения:	дозиметрический контроль партии металлолома, загруженные на транспортные средства	
	
2. Акт измерения №			
Ф.И.О., должность проводившего измерения, код отдела		
3. Цель измерения		
4. Объект, где проводились измерения		
	
5. Фактический адрес		
	
6. Юридическое лицо (наименование и юридический адрес)		
	
7. НД на методику измерения		
8. Дополнительные сведения	Вид металлолома:		Партия (тонн):		
	ТС (№):				
9. Средства измерения	
Наименование средства измерения	Номер	Свидетельство о поверке	Погрешность	
		номер	дата		

Лицо, ответственное за оформление данного протокола:		
подпись	

Руководитель ИЛЦ:		
подпись	
М.П.
Общее количество страниц 2	страница 1	
1. Схема расположения точек измерений
	
2. Результаты радиационного контроля
Расположение точек измерений.
Кратность измерений: каждые 0,5 метра	Зарегистрированные уровни мощности дозы гамма-излучения (мкЗв/ч)	Плотность потока альфа-излучения не более 0,4
(см-2 х с-1)	Плотность потока бета-излучения не более 0,4
(см-2 х с-1)	Плотность потока нейтронов (мкЗв/ч)	
	среднее значение	max
значение				
Гамма – фон на местности.			-	-	-	
Порожнее транспортное средство.						
Наружная поверхность загруженного транспортного средства:						
•	Торцевая						
•	Боковая						
•	Дно						

			-	-	-	

Исследования проводили:	
Должность	Ф.И.О.	Подпись