Приложение 5. Протокол радиационного контроля

Утверждаю

Руководитель ИЛЦ

"__" _________ 20__ г.

М.П.

Реквизиты Испытательного лабораторного центра

ПРОТОКОЛ

РАДИАЦИОННОГО КОНТРОЛЯ

┌─┬────────────┬──┬─┬──┬─┬────────────┬─────────┐

│N│ │от│"│ │"│ │ 2010 г. │

└─┴────────────┴──┴─┴──┴─┴────────────┴─────────┘

┌────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐

│1. Наименование измерения: │дозиметрический контроль партии металлолома,│

│ │загруженные на транспортные средства │

├────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┤

│ │

├───────────────────┬─┬───────────────────────────────────────────────────┤

│2. Акт измерения N │ │ │

├───────────────────┴─┴──────────┬────────────────────────────────────────┤

│Ф.И.О., должность проводившего │ │

│измерения, код отдела │ │

├──────────────────┬─────────────┴────────────────────────────────────────┤

│3. Цель измерения │ │

├──────────────────┴───────────────────┬──────────────────────────────────┤

│4. Объект, где производились измерения│ │

├──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┤

│ │

├────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┤

│5. Фактический адрес│ │

├────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┤

│6. Юридическое лицо (наименование и юридический адрес)│ │

├──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┤

│7. НД на методику измерения │ │

├─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤

│8. Дополнительные сведения │Вид металлолома: Партия (тонн): │

│ │ТС (N): │

├─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┤

│9. Средства измерения │

├───────────────┬─────────────┬──────────────────────────────┬────────────┤

│ Наименование │ Номер │ Свидетельство о поверке │Погрешность │

│ средства │ ├───────────────────┬──────────┤ │

│ измерения │ │ номер │ дата │ │

├───────────────┼─────────────┼───────────────────┼──────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───────────────┼─────────────┼───────────────────┼──────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───────────────┴─────────────┴───────────────────┴──────────┴────────────┤

│Лицо, ответственное за оформление данного протокола: │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ подпись │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Руководитель ИЛЦ: │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ подпись │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

М.П.

┌───────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐

│Общее количество страниц 2 │ страница 1 │

└───────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘