Приложение № 11
к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации
(рекомендуемый образец)
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ №  	

“		”		20		г.		военно-врачебной комиссией	

по распоряжению  
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
	освидетельствован

1. Фамилия, имя, отчество  

2. Год рождения		, в Вооруженных Силах Российской Федерации служил с		
			(месяц, год)	
по		, в системе МВД России служил с		по		.	
	(месяц, год)		(месяц, год)		(месяц, год)		
3. Специальное или воинское звание  

4. Занимаемая должность  	,

специальность  

5. Место службы, войсковая часть  

6. Поступил на военную службу:
а) по призыву  
(день, месяц, год и какой призывной комиссией района, города субъекта РФ)
б) по контракту  		,
(день, месяц, год, кем отобран)
контракт заключен до  
(день, месяц, год)
7. Рост		см. Масса тела		кг. Окружность груди (спокойно)		см	
8. Жалобы  

9. Анамнез  
(указать, когда возникло заболевание, когда и при каких обстоятельствах получено

увечье (ранение, травма, контузия); наличие или отсутствие документов об обстоятельствах

получения увечья (ранения, травмы, контузии), течении заболевания; применявшиеся лечебные мероприятия

и их эффективность, пребывание в отпуске по болезни, лечение в санаториях и прочее;

влияние болезни на исполнение служебных обязанностей (обязанностей военной службы);

предыдущие медицинские освидетельствования и их результаты, цель настоящего освидетельствования)

10. Находился на обследовании и лечении  
(указать медицинские учреждения здравоохранения,

медицинские и военно-медицинские учреждения и время пребывания в них)
11. Данные объективного исследования  

12. Результаты специальных исследований (рентгенологических, лабораторных, инструментальных и других исследований)  

13. Заключение ВВК:
а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания:

б) категория годности к службе, военной службе (годность к службе в должности, по военно-учетной специальности):
На основании статьи		графы		расписания болезней и графы		
ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. № 123)

(приложение № 1 к Инструкции, утвержденной приказом МВД России

от		20		г. №		) (ненужное зачеркнуть)	

(указать итоговое заключение комиссии)

14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)  
(указать

при необходимости количество сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда)
Председатель комиссии  
(специальное или воинское звание)
			
(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
Секретарь  
(специальное или воинское звание)
			
(подпись)		(фамилия, инициалы)	
Почтовый адрес комиссии:  

Заключение вышестоящей ВВК