Приложение № 6
к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации
(рекомендуемый образец)
ПРОТОКОЛ №  	

заседания		военно-врачебной комиссии		

(наименование военно-врачебной комиссии)
от “		”		20		г. по определению причинной связи заболевания, увечья	
(травмы, ранения, контузии); категории годности к военной службе (службе в органах внутренних дел) на момент увольнения (нужное записать)  

1. Фамилия, имя, отчество  

2. Год рождения  

3. Должность  

4. Воинское или специальное звание  

5. В Вооруженных Силах с		по		

6. В органах внутренних дел с		по		
7. Рассмотрено направление, письмо, жалоба, заявление (указать номер и дату документа, от кого поступил документ, по какому вопросу)  

8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их даты, номера):

9. Установлено:
Фамилия		Имя		

Отчество		год рождения		
Воинское или специальное звание  

Призван (поступил по контракту) на военную службу “		”		20		г.	
	,
(указать военный комиссариат, область, город, район)
поступил на службу в органы внутренних дел “		”		20		г.	
Указать данные о прохождении военной службы, службы в органах внутренних дел; орган внутренних дел (номер войсковой части) на период увольнения (вынесения заключения); сведения о пребывании на фронте (с указанием времени вхождения воинских частей (органов внутренних дел) в состав действующей армии), в странах, где велись боевые действия, участии в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, когда, по какому основанию и чьим приказом (указать дату и номер приказа) уволен с военной службы (из органов внутренних дел) и прочее; время, обстоятельства получения увечий (ранений, травм, контузий) и возникновения заболеваний, нахождение на лечении в медицинских и военно-медицинских учреждениях, выявленные патологические изменения, установленный диагноз, проводимое лечение; сведения о медицинском освидетельствовании: указать наименование ВВК, дату, заключение и прочее

10. Мнение врача-эксперта и обоснование заключения ВВК по рассматриваемому вопросу

Врач-эксперт:				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
11. Результаты голосования членов комиссии:
“ЗА”		человек, “ПРОТИВ”		человек.	
Особое мнение членов комиссии  

12. Заключение ВВК  

Председатель комиссии  
(специальное или воинское звание)
			
(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
Члены комиссии  
(специальное или воинское звание)
			
(подпись)		(фамилия, инициалы)	

(специальное или воинское звание)
			
(подпись)		(фамилия, инициалы)	

(специальное или воинское звание)
			
(подпись)		(фамилия, инициалы)	

13. Приложение к протоколу заседания		ВВК		
			(указать наименование)	

	от “		”		20		г. №		
на  		листах (выписки из рассмотренных документов).

14. Заключение		ВВК		
			(указать наименование)	

от “		”		20		г. №		отправлено		
									(указать, кому отправлено,	

адрес, дату отправки и исходящий номер)
Документы подшиты в дело №		том		стр.		за 20		год.	

Секретарь комиссии						
	(специальное или воинское звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)