Приложение № 4
к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации
(рекомендуемый образец)

(наименование военно-врачебной комиссии)
АКТ №  	

медицинского освидетельствования
I. Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество  

2. Год рождения		3. Образование		
4. Гражданская профессия, специальность, должность, военно-учетная специальность

5. В Вооруженных Силах и других войсках служил с		по		
	(месяц, год)		(месяц, год)	

6. В системе МВД служил с		по		
	(месяц, год)		(месяц, год)	
Причина увольнения  

7. Специальное или воинское звание  

Место службы и должность  

8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев  

9. Когда и где лечился  

10. Признавался ли инвалидом		, какой группы		
	(да, нет)			

с		г. по		г., по какому заболеванию		
11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК, ОВВК, ВВК)  		,
(да, нет)
в каком году		, где		

12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе  
(годным, не годным)
13. Домашний адрес и телефон  

14. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для военнообязанных), паспорт и имеющиеся у меня медицинские документы.
Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю собственной подписью
	“		”		20		г.	
(подпись)								
На освидетельствование врачом-психиатром согласен.
	“		”		20		г.	
(подпись)								

Проверил секретарь ВВК				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
II. Медицинская часть
15. Сведения военного билета о годности к военной службе и категории запаса

(дата выдачи, кем выдан; заключение ВВК Министерства обороны

и других войск о категории годности к военной службе, статьи и графа расписания болезней,

номер и дата нормативного правового акта по военно-врачебной экспертизе,

действовавшего на момент увольнения, категория запаса)
16. Жалобы  

17. Анамнез
17.1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные болезни, туберкулез, психические заболевания, венерические болезни, ревматизм и др.)  

Наследственность  
(отягощена, не отягощена)
Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ  

17.2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда  

17.3. Увечья (ранения, травмы, контузии), операции. Дата, при каких обстоятельствах:
на службе, на работе, в быту  

17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов)  
(пьет редко или часто, допьяна,

опохмеляется и прочее)
17.5. Начало и течение основных заболеваний  
(лицам, уволенным из Вооруженных Сил

и других войск, указать диагноз и заключение о категории годности к военной службе,

статьи и графу расписания болезней, номер и дату нормативного правового акта

по военно-врачебной экспертизе, действовавшего на период увольнения, и заключение о причинной

связи увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания)
18. Данные объективного исследования
18.1. Антропометрические данные:
Рост		см. Масса тела		кг.	

Окружность груди: спокойно		см, вдох		см, выдох		см.	

Динамометрия: правая кисть		, левая кисть		, становая		.	
18.2. Хирург
Общее физическое развитие  

Кожа и видимые слизистые  

Лимфатические узлы  

Мышечная система  

Костная система и суставы  

Периферические сосуды  

Мочеполовая система  

Анус и прямая кишка  

Диагноз  

Заключение  

Дата, подпись, фамилия, инициалы  

18.3. Терапевт
Питание  

Кожные покровы  

Пер. лимф. узлы  

Видимые слизистые  

Эндокринная система  

Сердечно-сосудистая система: сердце: границы  

тоны:  

Функциональная проба	В покое сидя	После физической нагрузки – 15 приседаний	Через 2 минуты после физической нагрузки	
Пульс (частота в минуту, характер)				
Артериальное давление				

Органы дыхания  
(указать число дыханий в 1 минуту, характер дыхания)

Органы пищеварения  

Печень  

Селезенка  

Почки  

Диагноз  

Заключение  

Дата, подпись, фамилия, инициалы  

18.4. Невропатолог
Черепно-мозговые нервы  

Двигательная сфера  

Рефлексы  

Чувствительность  

Вегетативная нервная система  

Диагноз  

Заключение  

Дата, подпись, фамилия, инициалы  

18.5. Психиатр
Восприятие  

Интеллектуально-мнестическая сфера  

Эмоционально-волевая сфера  

Диагноз  

Заключение  

Дата, подпись, фамилия, инициалы  

18.6. Окулист
Цветоощущение  

	Правый глаз	Левый глаз	
Острота зрения без коррекции			
Острота зрения с коррекцией			
Рефракция скиаскопически			
Бинокулярное зрение			
Ближайшая точка ясного зрения			
Слезные пути			
Веки и конъюнктивы			
Положение и подвижность глазных яблок			
Зрачки и их реакция			
Оптические среды			
Глазное дно			
Диагноз  

Заключение  

Дата, подпись, фамилия, инициалы  

18.7. Оториноларинголог
Речь  

	Справа	Слева	
Носовое дыхание			
Обоняние			
Шепотная речь			
Барофункция уха			
Функция вестибулярного аппарата  

Диагноз  

Заключение  

Дата, подпись, фамилия, инициалы  

18.8. Стоматолог
Прикус  

Слизистая полости рта  

Зубы  

Десны  

Диагноз  

Заключение  

Дата, подпись, фамилия, инициалы  

18.9. Дерматолог

Диагноз  

Заключение  

Дата, подпись, фамилия, инициалы  

18.10. Гинеколог

Диагноз  

Заключение  

Дата, подпись, фамилия, инициалы  

19. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного и других исследований, а также заключения врачей других специальностей  

III. Заключение ВВК
а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания

б) категория годности к службе (военной службе), годности к службе в должности (по военно-учетной специальности) и др.:
На основании статьи		графы		расписания болезней и графы		ТДТ	
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. № 123) (приложение № 1

к Инструкции, утвержденной приказом МВД России от		20		г. №		)	
(ненужное зачеркнуть)  
(указать итоговое заключение комиссии)

В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)  

(указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта

и порядок проезда)
Примечание  

Председатель ВВК				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
Врачи-специалисты:
М.П.				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	

“		”		20		г.				
							(подпись)		(фамилия, инициалы)