Угловой штамп медицинского учреждения (военно-врачебной комиссии)	Приложение № 16
к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации	
(рекомендуемый образец)
СПРАВКА
о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство
Фамилия		Имя		
Отчество  

Год рождения		Специальное или воинское звание		

Член семьи сотрудника, военнослужащего, проходящего военную службу по контракту

(нужное записать)
Место службы (работы)  

Жалобы  

Краткий анамнез  

Перенесенные заболевания и травмы  

Противопоказания для проведения профилактических прививок (имеет, не имеет)

(нужное записать)
Результаты исследований:
Лабораторных  

Рентгенологических (для детей в возрасте 15 лет и старше)  

Электрофизиологических  

Инструментальных и других  

Группа и резус-принадлежность крови (для лиц начальствующего состава и военнослужащих)

Заключение врачей-специалистов
Хирург:  

Терапевт:  

Невропатолог:

Психиатр:

(в соответствии со справками психоневрологического и наркологического диспансеров)

Окулист:

Отоларинголог:

Дерматолог:

Стоматолог:

Гинеколог (указать состояние молочных желез):  

Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.):  

Диагноз (по-русски):  

Заключение военно-врачебной комиссии (указать принадлежность комиссии)

Председатель комиссии  
(специальное или воинское звание)
			
(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
Секретарь  
(специальное или воинское звание)
			
(подпись)		(фамилия, инициалы)	

“		”		20		г.	
Почтовый адрес комиссии  

Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии