Угловой штамп военно-врачебной комиссии	Приложение № 12
к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации	
(рекомендуемый образец)
“		”		20		г.	ЗАКЛЮЧЕНИЕ 	
№			ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ	

(почтовый адрес комиссии)

Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (записать)  
(фамилия, имя, отчество)
	,

	года рождения,		:	
		(воинское или специальное звание)		

(указать диагноз)
	,

по которому он (она) согласно  
(указать документ, на основании которого было

вынесено заключение (постановление) о категории годности к военной службе,

службе в органах внутренних дел)
на основании статьи		графы		приказа		

	от		г. №		был(а) признан(а)		
						(указать формулировку	

заключения (постановления) о категории годности)

(записать вынесенное заключение о причинной связи заболевания,

увечья (ранения, травмы, контузии))
Основание: протокол		ВВК		
			(наименование комиссии)	

от “		”		20		г. №		
М.П.	Председатель комиссии  
(воинское или специальное звание)
			
(фамилия, инициалы)		(подпись)