Угловой штамп
органа внутренних дел (воинской части)	Приложение № 2
к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации	
(рекомендуемый образец)
НАПРАВЛЕНИЕ №  	

на медицинское освидетельствование
В		военно-врачебную комиссию		

(наименование)
1. Прошу освидетельствовать  

(специальное или воинское звание, должность, фамилия, имя, отчество, год рождения)
для определения по состоянию здоровья:
1.1. Годности к службе в органах внутренних дел (военной службе по контракту во внутренних войсках) в связи с поступлением на службу в органы внутренних дел (военную службу по контракту) на  
(должность,

наименование подразделения и группа предназначения)

1.2. Годности к поступлению в  
(наименование образовательного учреждения,

его факультет (группа предназначения) или военно-учебного заведения, его факультет)
1.3. Годности к службе, военной службе в  
(должность, наименование подразделения

и вида деятельности, группа предназначения, номер войсковой части)
1.4. Годности к службе, военной службе в связи с увольнением  
(выслуга лет,

причина увольнения, время военной службы во внутренних войсках и других войсках, органах внутренних дел)
1.5. Возможности прохождения службы, военной службы (проживания) в условиях

(указать местности, упомянутые в подпунктах 23.1.4.1, 23.1.4.2 настоящей Инструкции,

либо иностранное государство)
1.6. Нуждаемости в отпуске по болезни.
1.7.  
(указать иную цель освидетельствования)
2. Основание  
(должностное лицо, дата решения об освидетельствовании)

3. При освидетельствовании прошу обратить внимание  

4. Предыдущее освидетельствование ВВК  
(наименование комиссии)
проводилось  
(число, месяц, год)
5. Поступил на службу в органы внутренних дел (призван на военную службу, поступил на военную службу по контракту)  
(число, месяц, год,

для военнослужащих – какой призывной комиссией призван)
6. Контракт заключен до  
(число, месяц, год)
7. Заключение военно-врачебной комиссии прошу выслать в  
(кадровый аппарат,

орган внутренних дел, воинская часть, почтовый адрес)
Начальник
Командир		
	(специальное, воинское звание)	
			
(подпись)		(инициал имени, фамилия)	

Телефон		
М.П.
“		”		20		г.