III. Заключение ВВК

а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии),

заболевания _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

б) категория годности к службе (военной службе), годности к службе в

должности (по военно-учетной специальности) и др.:

На основании статьи _____ графы _____ расписания болезней и графы _____ ТДТ

(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному

Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г.

N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом МВД России

от 20 г. N ) (ненужное зачеркнуть)

___________________________________________________________________________

(указать итоговое заключение комиссии)

___________________________________________________________________________

В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) ________

___________________________________________________________________________

(указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта

___________________________________________________________________________

и порядок проезда)

Примечание ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель ВВК ________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

Врачи-специалисты:

М.П. ________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

"__" _________ 20__ г. ________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)