II. Медицинская часть

Освидетельствование

предварительное

окончательное

1

2

3

5. Жалобы и анамнез.

Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ

6. Перенесенные болезни и травмы

7. Флюорографические и рентгенологические исследования

8. Лабораторные исследования

9. ЭКГ исследование

10. Другие исследования

11. Антропометрические данные: рост/масса тела

Окружность груди

Спирометрия

Динамометрия

Ручная

Правая кисть

Левая

кисть

Правая

кисть

Левая кисть

Становая

12. Хирург Общее физическое развитие

Кожа и видимые слизистые

Лимфатические узлы

Костно-мышечная система

Периферические сосуды

Мочеполовая система

Анус и прямая кишка

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы

13. Терапевт Эндокринная система

Сердечно-сосудистая система

Функциональная проба:

В

покое

После нагрузки

Через

2 минуты

В

покое

После нагрузки

Через

2 минуты

Пульс в минуту

Артериальное давление

Органы дыхания

Органы пищеварения

Почки

Селезенка

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы

14. Невропатолог Черепно-мозговые нервы

Двигательная сфера

Рефлексы

Чувствительность

Вегетативная нервная система

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы

15. Психиатр Восприятие

Интеллектуально-мнестическая сфера

Эмоционально-волевая сфера

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы

16. Окулист

Правый глаз

Левый глаз

Правый глаз

Левый глаз

Цветоощущение

Острота зрения без коррекции

Острота зрения с коррекцией

Рефракция скиаскопически

Бинокулярное зрение

Ближайшая точка ясного зрения

Слезные пути

Веки и конъюнктивы

Положение и подвижность глазных яблок

Зрачки и их реакция

Оптические среды

Глазное дно

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы

17. Оториноларинголог Речь

Носовое дыхание

Справа

Слева

Справа

Слева

Обоняние

Шепотная речь

Барофункция уха

Функция вестибулярного аппарата

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы

18. Стоматолог Прикус

Слизистая полости рта

Зубы

Десны

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы

19. Дерматолог Данные осмотра

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы

20. Гинеколог Данные осмотра

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы

21. Другие врачи-специалисты