Форма N 1. Ходатайство

Форма N 1

Руководителю миграционной службы

ХОДАТАЙСТВО

Прошу предоставить мне и членам моей семьи статус вынужденного

переселенца на территории Российской Федерации.

О себе сообщаю следующее:

1. Фамилия, имя, отчество: ___________________________________

__________________________________________________________________

Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их _______

__________________________________________________________________

2. Число, месяц и год рождения _______________________________

__________________________________________________________________

3. Место рождения ____________________________________________

4. Гражданство __________________ 5. Национальность___________

6. Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность

(наименование, серия, номер, когда и кем выдан) __________________

__________________________________________________________________

7. Семейное положение _____________ 8. Состав семьи _____ чел.

9. Сведения о других членах семьи, прибывших / намеренных

прибыть (ненужное зачеркнуть) со мной:

┌─┬─────────────┬───────────┬────────┬───────────────┬───────────┐

│N│Фамилия, имя,│ Степень │ Дата │Национальность │Образование│

│ │ отчество │родства <*>│рождения│ │ │

├─┼─────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├─┼─────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└─┴─────────────┴───────────┴────────┴───────────────┴───────────┘

--------------------------------

<*> Степень родства указывается по отношению к лицу, подающему

ходатайство.

10. Кто из членов Вашей семьи остался / намерен остаться

(ненужное зачеркнуть) проживать по прежнему адресу с указанием

причины: _________________________________________________________

__________________________________________________________________

11. Адрес последнего постоянного места жительства ____________

__________________________________________________________________

12. Все ли члены семьи проживали / проживают (ненужное

зачеркнуть) по указанному в п. 11 адресу ______ (да / нет). Если

"нет", укажите, кто из членов семьи и по какому адресу проживал /

проживает ________________________________________________________

__________________________________________________________________

13. По прибытии проживаю временно / постоянно (ненужное

зачеркнуть) по адресу ____________________________________________

__________________________________________________________________

14. Все ли члены Вашей семьи, включенные в ходатайство, имеют

гражданство Российской Федерации ______ (да / нет). Если "нет",

укажите, кто из них имеет иное гражданство и какого государства

__________________________________________________________________

15. Имеете ли Вы и члены Вашей семьи подтверждение о

принадлежности к гражданству Российской Федерации ______ (да /

нет). ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

16. Когда, где Вы и члены Вашей семьи получили гражданство

Российской Федерации _____________________________________________

__________________________________________________________________

17. Имеют ли члены Вашей семьи, достигшие 16-летнего возраста,

паспорт ______ (да / нет). Если "нет", укажите, кто не имеет

паспорта и по какой причине ______________________________________

__________________________________________________________________

18. Когда и из какого государства (субъекта Российской

Федерации) Вы и члены Вашей семьи прибыли / намерены прибыть

(ненужное зачеркнуть) на территорию Российской Федерации

(ее субъекта). В случае прибытия из разных государств (субъектов

РФ), укажите об этом _____________________________________________

19. Укажите причины, по которым Вы и члены Вашей семьи

покинули (намерены покинуть) прежнее место постоянного жительства.

Приведите факты совершенного в отношении Вас или членов Вашей

семьи насилия или преследования в иных формах либо реальной

опасности подвергнуться преследованию по признакам и

обстоятельствам, указанным в ст. 1 Закона Российской Федерации

"О вынужденных переселенцах". К ходатайству Вы можете приложить

любые имеющиеся документы, подтверждающие это ____________________

__________________________________________________________________

20. Предоставлялся ли ранее Вам или членам Вашей семьи статус

беженца или вынужденного переселенца ______ (да / нет). Если "да",

укажите, в отношении кого, в каком государстве, когда и

сохраняется ли статус в настоящее время __________________________

__________________________________________________________________

21. Пользуетесь ли Вы защитой другого государства (получение

финансовой или иной помощи на территории другого государства) ____

__________________________________________________________________

(да / нет). Если "да" - поясните _________________________________

22. Владеете ли Вы и члены Вашей семьи русским языком ______

(да / нет). Если "нет", то укажите, кто из членов семьи не владеет

русским языком ___________________________________________________

23. Какими другими языками народов России владеете Вы и члены

Вашей семьи ______________________________________________________

__________________________________________________________________

24. Имеете ли Вы или члены Вашей семьи инвалидность (да /

нет). Если "да", то укажите, кто и какой группы __________________

25. Находитесь ли Вы или члены Вашей семьи на военной службе

по призыву или контракту в государстве (субъекте РФ) выбытия

______ (да / нет). Если "да" - поясните __________________________

__________________________________________________________________

26. Привлекались ли Вы или члены Вашей семьи к уголовной

ответственности за совершение тяжкого умышленного преступления

______ (да / нет). Если "да", укажите, кто, когда, по приговору

какого суда и на какой срок ______________________________________

__________________________________________________________________

27. Имеет ли Ваша семья родственников в Российской Федерации

______ (да / нет). Если "да", то укажите степень родства и место

их проживания ____________________________________________________

__________________________________________________________________

28. Для поселения на постоянное жительство в Российской

Федерации предпочтительна сельская / городская местность (ненужное

зачеркнуть) ______________________________________________________

__________________________________________________________________

29. Место предполагаемого поселения (указать республику в

составе РФ, край, область, населенный пункт) _____________________

30. Укажите, кто из членов семьи какими профессиями владеет __

__________________________________________________________________

31. Намерены ли Вы вернуться на прежнее место жительства

______ (да / нет). Если "да", то укажите причины и условия

возвращения ______________________________________________________

32. Укажите, кто из Ваших детей и какие профилактические

прививки имеет ___________________________________________________

__________________________________________________________________

33. Дополнительные сведения, которые считаете необходимым

сообщить _________________________________________________________

__________________________________________________________________

Мне и совершеннолетним членам моей семьи известно, что

заведомо ложные сведения, послужившие основанием для признания

вынужденным переселенцем, могут повлечь отказ в регистрации

Ходатайства и предоставлении статуса вынужденного переселенца либо

лишения этого статуса.

"__" _____________ 199_ г. Подписи заявителя и прибывших

(намеренных прибыть) с ним

совершеннолетних членов семьи

(с указанием фамилии, инициалов)

_________________ (____________)

_________________ (____________)

_________________ (____________)

Заключение работника дипломатического или консульского

представительства Российской Федерации по вопросу предоставления

статуса __________________________________________________________

__________________________________________________________________

"__" ___________ 199_ г. ___________________________

(должность и подпись)

М.П.

Ходатайство поступило "__" ________ 199_ г.

Наименование органа, рассмотревшего Ходатайство ______________

Принято решение по вопросу регистрации Ходатайства ___________

__________________________________________________________________

"__" ___________ 199_ г. ___________________________

(должность и подпись)

М.П.

Наименование органа, рассмотревшего вопрос о предоставлении

статуса вынужденного переселенца _________________________________

__________________________________________________________________

Принято решение по вопросу предоставления статуса ____________

__________________________________________________________________

"__" ___________ 199_ г. ___________________________

(должность и подпись)

М.П.