Форма N 14. Опросный лист ребенка, разлученного с родителями или не имеющего родителей

Форма N 14

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ РЕБЕНКА,

РАЗЛУЧЕННОГО С РОДИТЕЛЯМИ ИЛИ НЕ ИМЕЮЩЕГО РОДИТЕЛЕЙ

┌──────────┐ Дата заполнения опросного листа _____________________

│ Место │ Регистрационный номер _______________________________

│ для │ Дата предоставления статуса _________________________

│фотографии│ Наименование органа, предоставившего статус _________

└──────────┘ (заполняется работником миграционной службы)

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________

Если ранее имел другие фамилию, имя, отчество, указать _______

2. Прозвище (кличка, неофициальное имя), возможно используемое

в семье или другими лицами _______________________________________

3. Число, месяц, год рождения _________ 4. Пол _______________

5. Место рождения (государство, край, область, населенный

пункт) ___________________________________________________________

6. Адрес последнего постоянного места жительства _____________

7. Национальность ____________________________________________

8. Наличие каких-либо документов (с указанием серии, номера,

кем и когда выдан) _______________________________________________

__________________________________________________________________

9. Родной язык _______________________________________________

10. Другие языки, которыми владеет ребенок ___________________

11. Вероисповедание __________________________________________

12. Образование ______________________________________________

13. Особые приметы ___________________________________________

__________________________________________________________________

14. Состояние здоровья _______________________________________

15. Группа крови _____________________________________________

16. В семье проживал с родственниками (указать степень

родства): ________________________________________________________

17. Сведения о родственниках: ________________________________

Фамилия, имя, отчество матери ________________________________

ее возраст _______________, национальность _______________________

последний известный адрес ________________________________________

дата последнего контакта с ней ___________________________________

Оборотная сторона опросного листа

Фамилия, имя, отчество отца __________________________________

его возраст__________________, национальность ____________________

последний известный адрес ________________________________________

дата последнего контакта с ним ___________________________________

Другие родственники (указать степень родства, Ф.И.О., возраст,

известный адрес, дата последнего контакта) _______________________

18. Когда и откуда прибыл на территорию Российской Федерации _

__________________________________________________________________

19. Описание ситуации, при которой ребенок оказался

разлученным с родственниками (фиксируется максимально подробно) __

__________________________________________________________________

20. Сведения о лицах, знающих ребенка или его семью (Ф.И.О.,

адрес) ___________________________________________________________

Фамилия, инициалы регистратора _______________________________

(подпись)

21. Сведения о размещении ребенка ____________________________

Принято решение (с указанием оснований) ______________________

__________________________________________________________________

"__" __________ 199_ г. _____________________

(должность и подпись)

М.П.