Приложение N 4. Примерная форма протокола по проверке знаний

ПРОТОКОЛ N ___

Заседания экзаменационной (аттестационной) комиссии

________________________________

(наименование организации)

по проверке знаний по профессии и безопасности труда

работников, занятых на работах повышенной опасности

от "__" _____________ 200_ г.

┌───┬────────┬────────────┬──────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────────────┐

│ N │ Дата │ Ф.И.О. │Занимаемая│ Наименование │Оценка знаний │ Номер удостоверения, │

│п/п│проверки│проверяемого│должность │правил, норм, │ и заключение │ дата выдачи, дата │

│ │ │ │ │инструкций по │ комиссии │ следующей проверки │

│ │ │ │ │ охране труда │ │ знаний │

├───┼────────┼────────────┼──────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

Председатель комиссии: _______________________

Члены комиссии: 1. ___________________________

(должность, подпись)

2. ___________________________

(должность, подпись)

3. ___________________________

(должность, подпись)