I. НАРЯД

1. Ответственному исполнителю работ ___________________________________

(должность, ф.и.о.)

с бригадой в составе _________________ человек произвести следующие работы:

___________________________________________________________________________

(наименование работ, место проведения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Необходимые для производства работ:

приспособления ____________________________________________________________

материалы _________________________________________________________________

инструменты _______________________________________________________________

средства механизации ______________________________________________________

защитные средства _________________________________________________________

3. При подготовке и выполнении работ обеспечить следующие меры

безопасности: _____________________________________________________________

(перечисляются основные мероприятия и средства по обеспечению

___________________________________________________________________________

безопасности труда, установка защитных заземлений, ограждений,

___________________________________________________________________________

применение средств индивидуальной защиты и т.п.)

___________________________________________________________________________

4. Особые условия _____________________________________________________

(указываются виды опасности: работы на высоте,

___________________________________________________________________________

вблизи линий электропередачи, загазованность и т.п.)

5. Начало работы в ___ ч ___ мин. "__" __________ 200_ г.

Окончание работы в ___ ч ___ мин. "__" __________ 200_ г.

Режим работы __________________________________________________________

(одно-, двух-, трехсменный)

6. Ответственным руководителем работ назначается ______________________

___________________________________________________________________________

(должность, ф.и.о.)

7. Наряд-допуск выдал _________________________________________________

(должность, ф.и.о., подпись)

8. Наряд-допуск принял:

ответственный руководитель работ __________________________________________

(должность, ф.и.о., подпись)

9. Мероприятия по обеспечению безопасности труда и порядок производства

работ согласованы: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(ф.и.о., подпись руководителя структурного подразделения, на территории

которого выполняются работы (заполняется при необходимости))