Приложение 3
к письму Минобрнауки России
от 26.08.2010 № 12-201
Дополнительная заявка на обеспечение бланками документов
государственного образца об уровне образования
и (или) квалификации (дипломной и аттестационно-бланочной
продукции) на 2010/2011 учебный год
Исх. №		дата		
Полное наименование учреждения (организации), реализующего образовательные программы

Сокращенное наименование учреждения  

Индекс, юридический адрес:  

Индекс, адрес отгрузки продукции:  

Ф.И.О. руководителя (полностью)  

На основании чего действует:  

Тел./факс руководителя:  

Ф.И.О. бухгалтера (полностью)  

Тел./факс бухгалтера:  

ИНН учреждения  

КПП учреждения  

Р/с  

К/с  

БИК  

Наименование банка (для оплаты продукции)  

Учредитель  

Наличие лицензии на право ведения образовательной деятельности (номер, дата документа, наименование органа, ее выдавшего)  

Наличие свидетельства о государственной аккредитации об уровне реализуемых образовательных программ (номер, дата документа, наименование органа, его выдавшего)

№
п/п	Наименование бланков документов об уровне образования и (или) квалификации	Ожидаемый выпуск *	Заказано по основной заявке (количество бланков, дата и номер заказа)	Причина заказа дополнительных бланков	Заказ бланков	
		зимний	летний			зимний	летний	
1	2	3	4	5	6	7	8	

								
	Итого							
* Ожидаемый выпуск заполняется на основе форм государственного статистического учета 1-ПК, СПО-1, ВПО-1, 2-НК (НОУ).
Приложение:
1) копия лицензии на право ведения образовательной деятельности с приложениями;
2) копия свидетельства о государственной аккредитации об уровне реализуемых образовательных программ с приложениями.
Руководитель				
	(подпись)		(Ф.И.О. полностью)	
М.П.
Главный бухгалтер				
	(подпись)		(Ф.И.О. полностью)	

Лицо, ответственное за оборот бланков документов об образовании				
	(подпись)		(Ф.И.О. полностью)	
Должность  

Контактный телефон  

E-mail: