Приложение № 12
к приказу Министерства регионального развития Российской Федерации
от 17.08.2010 № 375
(в ред. Приказа Минрегиона России
от 20.12.2012 № 544)
(рекомендуемый образец)
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для награждения ведомственными наградами
Министерства регионального развития Российской Федерации

(субъект Российской Федерации)

(наименование ведомственной награды)

1. Фамилия  

имя, отчество  

2. Должность, место работы  
(полное наименование учреждения, организации)

3. Пол		4. Дата рождения		
			(число, месяц, год)	
5. Место рождения  
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

6. Образование  
(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

7. Какими государственными, ведомственными, региональными наградами награжден(а) и даты награждений

8. Домашний адрес  

9. Общий стаж работы		Стаж работы в отрасли		
Стаж работы в данном коллективе  

10. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)
Месяц и год	Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Местонахождение предприятия,
учреждения, организации	
поступления	ухода			

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				
Сведения в п. 10 соответствуют данным трудовой книжки
					
(должность)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению:

Кандидатура  
(фамилия и инициалы)
рекомендована собранием коллектива или его советом  
(наименование учреждения, организации)

(дата обсуждения, № протокола)
Руководитель учреждения, 
организации		Председатель собрания коллектива
или его совета	
			
(подпись)		(подпись)	
			
(фамилия и инициалы)		(фамилия и инициалы)	
М.П.
“		”		20		г.	
СОГЛАСОВАНО:

(соответствующая должность лица органа местного самоуправления)
			
(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.
“		”		20		г.	
СОГЛАСОВАНО:

(соответствующая должность лица органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)
			
(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.
“		”		20		г.