Приложение № 1
к Порядку изменения срока уплаты налога и сбора, а также пени и штрафа налоговыми органами, утвержденному Приказом ФНС России
от 28.09.2010 № ММВ-7-8/469@
(рекомендуемый образец)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении  
(указать нужную форму изменения срока уплаты налога, сбора, пени, штрафа)

(ИНН/КПП, полное наименование организации,

адрес места нахождения или Ф.И.О. физического лица,

ИНН (при наличии), адрес места жительства)

прошу изменить срок уплаты  
(наименование налога(ов), сбора(ов), а также пени и штрафа)
	в сумме		на срок		
по основанию(ям) и на условиях, предусмотренных подпунктом(ами)  

пункта(ов)		статьи		Налогового кодекса	
Российской Федерации, и обязуюсь уплатить проценты, начисленные на сумму задолженности в соответствии с главой 9 Налогового кодекса Российской Федерации.
			
(подпись руководителя организации (физического лица))		(дата)	
М.П.