Приложение № 2
к Правилам государственной регистрации и перерегистрации предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов
(в ред. Постановления Правительства РФ 
от 16.12.2019 № 1683)
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о перерегистрации предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов
Заявитель  
(наименование, почтовый адрес, адрес электронной почты)
Держатель или владелец регистрационного удостоверения лекарственного препарата  

(наименование, почтовый адрес, адрес электронной почты)
№
п/п	Стадия производства	Производитель (наименование)	Адрес	Страна	Для российских юридических 
лиц – идентификационный 
номер налогоплательщика, 
для иностранных юридических лиц – код налогоплательщика 
в стране регистрации (инкорпорации) или его аналог	Наименование регистрирующего органа	Регистрационный номер	

								

№
п/п	Номер регистрационного удостоверения	Международное непатентованное, 
или группировочное, или химическое наименование *	Торговое наименование	Лекарственная форма, 
дозировка, комплектность **	Общее количество во вторичной (потребительской) упаковке	Предельная отпускная цена производителя за потребительскую упаковку ** 
без НДС (рублей)	Штриховой код, нанесенный на вторичную (потребительскую) упаковку	Код АТХ	Код ТН ВЭД ЕАЭС	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	

Уполномоченное 
лицо						
	(ф.и.о.)		(должность)		(подпись)	
М.П. (при наличии)
Контактные 
телефоны			Адрес электронной 
почты