Приложение N 1. Объяснение

____________________________________________

(наименование должности, специальное звание,

____________________________________________

фамилия и инициалы должностного лица,

____________________________________________

назначившего служебную проверку

____________________________________________

(в дательном падеже))

ОБЪЯСНЕНИЕ

"__" _______________ 201_ г. г. __________________

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _____________________________________________________________

Место рождения ____________________________________________________________

Место службы и номер служебного телефона __________________________________

___________________________________________________________________________

Специальное звание сотрудника _____________________________________________

Должность сотрудника ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

По существу заданных мне вопросов могу пояснить следующее:

___________________________________________________________________________

(содержание вопросов, ответы на вопросы, текст пояснения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Объяснение написано собственноручно или объяснение с моих слов записано

верно, мною прочитано (исполняется лицом собственноручно).

_______________________________ ___________ _____________________________

Должность, место службы, звание (подпись) (фамилия и инициалы)

"__" _____________ 201_ г.

Объяснение получил:

_______________________________ ___________ _____________________________

Должность, место службы, звание (подпись) (фамилия и инициалы)

"__" _____________ 201_ г.