Приложение 1 к Инструкции

(наименование должности, специальное звание,

фамилия и инициалы должностного лица,

назначившего служебную проверку

(в дательном падеже))
ОБЪЯСНЕНИЕ
“		”		201		г.	г.		
Я,  
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения  

Место рождения  

Место службы и номер служебного телефона  

Специальное звание сотрудника  

Должность сотрудника  

По существу заданных мне вопросов могу пояснить следующее:

(содержание вопросов, ответы на вопросы, текст пояснения)

Объяснение написано собственноручно или объяснение с моих слов записано верно, мною прочитано (исполняется лицом собственноручно).
					
(должность, место службы, звание)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	

“		”		201		г.	
Объяснение получил:
					
(должность, место службы, звание)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	

“		”		201		г.