Приложение N 4. Акт

г. ______________________ "__" _________ 201_ г.

АКТ

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

составил настоящий акт о нижеследующем:

сегодня ___________ в _____________________________________________________

(время) (место, в том числе номер служебного кабинета)

в присутствии _____________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

___________________________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия сотрудника)

отказался от ознакомления с заключением о результатах служебной

проверки (приказом по результатам проверки) и (или) от проставления своей

подписи на нем.

Свой отказ от ознакомления с заключением (приказом) или от проставления

своей подписи на нем ______________________________________________________

(инициалы, фамилия)

мотивировал следующим: ____________________________________________________

(в произвольной форме изложить причины отказа)

Содержание данного акта подтверждают следующие должностные лица:

_____________________ ___________________ _______________________________

(должность) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)

_____________________ ___________________ _______________________________

(должность) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)

_____________________ ___________________ _______________________________

(должность) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)

Настоящий акт составил

_____________________ ___________________ _______________________________

(должность) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)