Приложение N 5

к п. 6.6

N п/п

Дата приема

Фамилия, имя, отчество гражданина, представителя организации

Место жительства

1

2

3

4

По какому вопросу обратился

Кто принимал

Какое принято решение по обращению, запросу

Примечание

5

6

7

8