Приложение № 10
к Инструкции по организации исполнения
 наказания в виде ограничения свободы
(в ред. Приказа Минюста России от 02.11.2016 № 251)
Рекомендуемый образец
ПОДПИСКА
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество)
осужденный	“		”		20		г.		
								(наименование суда)	

по ст.		Уголовного кодекса Российской Федерации	
к  
(срок наказания)
	.
(указать, если судом возложена обязанность пройти лечение от наркомании и медицинскую
реабилитацию в соответствии со статьей 72.1 Уголовного кодекса Российской Федерации)
ознакомлен с требованиями законодательства и обязуюсь:
являться по вызову уголовно-исполнительной инспекции для дачи устных или письменных объяснений по вопросам, связанным с отбыванием мною наказания;
являться в уголовно-исполнительную инспекцию для регистрации;
не позднее семи дней до дня изменения места работы и (или) учебы уведомить об этом уголовно-исполнительную инспекцию (в случае, когда судом в отношении осужденного не установлено ограничение на изменение места работы и (или) учебы без согласия уголовно-исполнительной инспекции);
соблюдать установленные судом ограничения:

Я предупрежден, что при невыполнении указанных требований, нарушении общественного порядка, отказе от использования в отношении меня технических средств надзора и контроля либо если я скроюсь с места жительства, суд может возложить на меня дополнительные ограничения либо заменить неотбытую часть наказания лишением свободы из расчета один день лишения свободы за два дня ограничения свободы.
Мне известно, что злостное уклонение осужденного от отбывания наказания в виде ограничения свободы, назначенного в качестве дополнительного наказания, влечет уголовную ответственность по части 1 статьи 314 Уголовного кодекса Российской Федерации, санкцией которой предусмотрены наказания – принудительные работы на срок до одного года либо лишение свободы на тот же срок.
В случае возложения на меня судом обязанности пройти лечение от наркомании и медицинскую реабилитацию в соответствии со статьей 72.1 Уголовного кодекса Российской Федерации:
мне разъяснено, что в соответствии с положениями статьи 55 Федерального закона от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ “О наркотических средствах и психотропных веществах” медицинская реабилитация больных наркоманией осуществляется в медицинских организациях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, а лечение больных наркоманией проводится только в медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения;
планирую проходить лечение от наркомании

в  
(наименование медицинской организации)
и в течение		дней проинформирую уголовно-исполнительную инспекцию о медицинской	
организации, в которой буду проходить лечение от наркомании;
обязуюсь в течение 30 дней после окончания лечения от наркомании проинформировать уголовно-исполнительную инспекцию об организациях, осуществляющих медицинскую реабилитацию больных наркоманией, в которых буду проходить медицинскую реабилитацию, а также приступить к прохождению медицинской реабилитации.
Мне разъяснено, что в соответствии с частью 7 статьи 50 Уголовно-исполнительного кодекса Российской Федерации я, мой адвокат (законный представитель), а также близкий родственник имеем право на обращение в уголовно-исполнительную инспекцию с письменным ходатайством об изменении моего места постоянного проживания (пребывания), об изменении мной места работы и (или) обучения, о моем уходе из места постоянного проживания (пребывания) в определенное время суток, о посещении мной определенных мест, расположенных в пределах территории соответствующего муниципального образования, либо о моем выезде за пределы территории соответствующего муниципального образования.
“		”		20		г.		
							(подпись осужденного)	
Подписку получил:
начальник (ст. инспектор, инспектор) УИИ

(наименование территориального органа ФСИН России)
					
(звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.