Приложение № 5
к Административному регламенту
Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

(наименование органа, осуществляющего государственный надзор в области гражданской обороны)
Журнал учета проверок
Начат:	“		”		20		г.	

Окончен:	“		”		20		г.	

На		листах 1.	

№ п/п	Адрес места нахождения объекта(ов) надзора	Наименование федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органа местного самоуправления юридического лица, индивидуальных предпринимателей, граждан Российской Федерации, в отношении которых проводится проверка	За кем закреплен объект надзора	Номер и дата распоряжения о проведении проверки	Вид проверки, дата начала и окончания	Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, проводившего проверку	Номер и дата составления акта проверки соблюдения требований в области гражданской обороны	Дата вручения (направления) акта проверки соблюдения требований в области гражданской обороны	Номер, дата предписаний (предписания), выданных по результатам мероприятия по надзору	Номер контрольно-наблюдательного дела, где хранятся документы	Наименование, номер и дата других документов, составленных по результатам проверки	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12