Приложение N 10. Учетная карточка личной консультации гражданина

Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,

чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

___________________________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственный надзор в области

гражданской обороны)

Учетная карточка

личной консультации гражданина

N __________

Дата проведения консультации ________

Консультацию проводил _____________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица, проводившего

консультацию)

Фамилия, имя, отчество гражданина _________________________________________

Документ, удостоверяющий личность гражданина ______________________________

___________________________________________________________________________

Повторность: Да/Нет Количество обращений гражданина ______________

Краткое содержание консультации ___________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Результаты консультации ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Направление в организацию _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_________________________________________

(подпись лица, проводившего консультацию)