Приложение N 5. Акт об утрате печати

УТВЕРЖДАЮ

____________________________________

(руководитель суда, органа Судебного

департамента)

____________________________________

(подпись, фамилия и инициалы)

"__" _______________________ 20__ г.

Акт

об утрате печати

"__" ____________ 20__ г. г. _______________________

Комиссия в составе: _______________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы)

__________________________________________________________________________,

(должность, фамилия и инициалы)

провела ___________________________ проверку наличия печатей.

В результате проверки _________________________________________________

установлено отсутствие печати(-ей), иные нарушения в использовании печатей

___________________________________________________________________________

(указать причину)

__________________________________________________________________________.

Принятые к розыску меры положительных результатов не дали, в связи с

чем считаем возможным снять с учета и произвести списание утраченных

печати(-ей) _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Итого _________________________ печатей.

(цифрами и прописью)

Приложение: оттиски печатей на ________ листах.

Председатель комиссии: _______________ (________________________)

(подпись) (фамилия и инициалы)

Члены комиссии: _______________ (________________________)

(подпись) (фамилия и инициалы)

_______________ (________________________)

(подпись) (фамилия и инициалы)