Приложение № 4
УТВЕРЖДАЮ

(руководитель суда, органа Судебного департамента)
			
(подпись)		(фамилия и инициалы)	

“		”		20		г.	
Акт
о списании пришедших в негодность в процессе
эксплуатации печатей и их уничтожении
“		”		20		г.	г.		
Комиссия в составе:  
(должность, фамилия и инициалы)

(должность, фамилия и инициалы)

(должность, фамилия и инициалы)
произвела списание и уничтожение пришедших в негодность в ходе эксплуатации или выведенных из действия и утративших практическое значение печатей

(указать причину)

Итого  		печатей.
(цифрами и прописью)
Приложение: оттиски печатей на  		листах.

Председатель комиссии:		(		)	
	(подпись)		(фамилия и инициалы)		
Члены комиссии:		(		)	
	(подпись)		(фамилия и инициалы)		
		(		)	
	(подпись)		(фамилия и инициалы)