Приложение
к Порядку проведения обязательных предрейсовых или предсменных осмотров на железнодорожном транспорте общего пользования (п. 15)
Образец
Место
для маркировки
диагноза			наименование организации	
		структурное подразделение		
		год		
Индивидуальная карта
предрейсовых или предсменных медицинских осмотров работника, производственная деятельность
которого непосредственно связана с движением поездов и маневровой работой 
на железнодорожном транспорте общего пользования
Ф.И.О.  

Год рождения  

Профессия  

Тип локомотива  

Вкладыш в индивидуальную карту предрейсовых или предсменных медицинских осмотров работника,
производственная деятельность которого непосредственно связана с движением поездов и маневровой работой
на железнодорожном транспорте общего пользования
Дата и время медицинского осмотра	Жалобы	Продолжительность отдыха (сна) между рейсами	Данные обследования	Отметка о допуске или отстранении от рейса	Подпись	
			показания приборов индикации паров алкоголя в выдыхаемом воздухе	частота пульса
(уд./мин.)	артериальное давление
(мм рт. ст.)	температура тела
(в гр. С)	другие признаки заболевания или пониженной работоспособности		обследованного	медицинского работника	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11