Приложение N 9. Учетная карточка личной консультации гражданина

Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,

чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий

стихийных бедствий

___________________________________________________________________________

(наименование органа государственного надзора в области защиты населения

___________________________________________________________________________

и территорий от чрезвычайных ситуаций)

Учетная карточка личной консультации гражданина

N ______

Дата проведения консультации ______________

Консультацию проводил _____________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица,

проводившего консультацию)

Фамилия, имя, отчество гражданина (последнее - при наличии) _______________

___________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность гражданина ______________________________

___________________________________________________________________________

Повторность: Да/Нет Количество обращений гражданина __________

Краткое содержание консультации ___________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Результаты консультации ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Направление в организацию _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________

(подпись лица, проводившего консультацию)