Приложение № 3
к Административному регламенту
Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям
и ликвидации последствий стихийных бедствий

(наименование органа государственного надзора в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций)
“Утверждаю”

(должность, звание, фамилия и инициалы

начальника (руководителя) органа государственного надзора)
“		”		20		г.	

Личный план-график осуществления государственного надзора
на		20		г.	
(месяц)

(должность, звание, фамилия и инициалы должностного лица)
№ п/п	Адрес места нахождения объектов надзора	Наименование федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, юридического лица, индивидуального предпринимателя, в отношении которых проведена проверка	Вид проверки	Дата проведения проверки	Отметка о выполнении с указанием номера и даты распоряжения, акта проверки	Причины переноса выполнения проверки с указанием номера и даты документа	Отметка начальника органа государственного надзора о принятии отчета об исполнении государственной функции	
1	2	3	4	5	6	7	8	

								

“		”		20		г.			
								(подпись должностного лица)