Приложение N 3. Личный план-график осуществления государственного надзора

Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,

чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий

стихийных бедствий

___________________________________________________________________________

(наименование органа государственного надзора в области защиты населения

и территорий от чрезвычайных ситуаций)

"Утверждаю"

____________________________________

(Должность, звание, фамилия

____________________________________

и инициалы начальника (руководителя)

органа государственного надзора)

"__" __________________ 20__ г.

Личный план-график осуществления государственного надзора

на __________________ 20__ г.

(месяц)

___________________________________________________________________________

(Должность, звание, фамилия и инициалы должностного лица)

┌───┬───────────┬──────────────────────┬────────┬──────────┬─────────────┬──────────┬────────────────┐

│ N │Адрес места│ Наименование │ Вид │ Дата │ Отметка о │ Причины │ Отметка │

│п/п│нахождения │ федерального органа │проверки│проведения│ выполнении │ переноса │ начальника │

│ │ объектов │исполнительной власти,│ │ проверки │ с указанием │выполнения│ органа │

│ │ надзора │органа исполнительной │ │ │ номера и │проверки с│государственного│

│ │ │ власти субъекта │ │ │ даты │указанием │ надзора о │

│ │ │Российской Федерации, │ │ │распоряжения,│ номера и │принятии отчета │

│ │ │ органа местного │ │ │акта проверки│ даты │ об исполнении │

│ │ │ самоуправления, │ │ │ │документа │государственной │

│ │ │ юридического │ │ │ │ │ функции │

│ │ │лица, индивидуального │ │ │ │ │ │

│ │ │ предпринимателя, в │ │ │ │ │ │

│ │ │ отношении которых │ │ │ │ │ │

│ │ │ проведена проверка │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼──────────────────────┼────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

└───┴───────────┴──────────────────────┴────────┴──────────┴─────────────┴──────────┴────────────────┘

"__" ____________ 20__ г. ______________________________

(подпись должностного лица)