Приложение 12
Разрешаю уничтожить
<руководитель структурного подразделения
или должностное лицо, ответственное
за обеспечение безопасности
персональных данных>

(Ф.И.О.)

“		”		2009 г.	
Акт об уничтожении персональных данных
Комиссия в составе:
	Ф.И.О.	Должность	
Председатель			
Члены комиссии			
			
провела отбор носителей персональных данных и установила, что в соответствии с требованиями руководящих документов по защите информации  

информация, записанная на них в процессе эксплуатации, подлежит уничтожению:
№
п/п	Дата	Тип носителя	Регистрационный номер носителя ПДн	Примечание	

Всего подлежит уничтожению  	носителей
(цифрами и прописью)
После утверждения акта перечисленные носители сверены с записями в акте и на указанных носителях персональные данные уничтожены путем  

	.
(стирания на устройстве гарантированного уничтожения информации и т.п.)
После утверждения акта перечисленные носители сверены с записями в акте и уничтожены путем
	.
(разрезания, сжигания, механического уничтожения, сдачи предприятию по утилизации вторичного сырья и т.п.)
Уничтоженные носители с книг и журналов учета списаны.
Председатель комиссии:		/		/	

Члены комиссии:		/		/	

		/		/	
Примечание:
1. Акт составляется раздельно на каждый способ уничтожения носителей.
2. Все листы акта, а также все произведенные исправления и дополнения в акте заверяются подписями всех членов комиссии.