Таблица 2

┌────────────┬─────────────────────┬─────────────────────────┬─────────┬────────────────────┬──────────────────┬──────────────┬────────────┬───────────────┬────────────┐

│Общее число │ Проведение │Мероприятия по приведению│Обучение │ Приобретение │ Санаторно- │Проведение │Обеспечение │ Приобретение │Приобретение│

│застрахован-│ аттестации рабочих │ уровней запыленности и │по охране│работникам, занятым │курортное лечение │обязательных │работников │страхователями,│страховате- │

│ных (чел.) │ мест по условиям │ загазованности воздуха, │ труда │ на работах с │ работников, │периодических │лечебно- │ работники │лями, осу- │

│ │ труда │уровней шума и вибрации и│ │ вредными и (или) │ занятых на │медицинских │профилакти- │которых заняты │ществляющими│

│ │ │ уровней излучений на │ │ опасными условиями │работах с вредными│осмотров │ческим │ на подземных │пассажирские│

│ │ │ рабочих местах в │ │ труда, а также на │ и (или) опасными │(обследований)│питанием │ работах, │и грузовые │

│ │ │ соответствие с │ │работах, выполняемых│производственными │работников, │ │ а также на │перевозки, │

│ │ │ государственными │ │ в особых │ факторами │занятых на │ │ работах, │приборов │

│ │ │нормативными требованиями│ │ температурных │ │работах с │ │ связанных с │контроля за │

│ │ │ охраны труда │ │ условиях или │ │вредными и │ │ движением │режимом │

│ │ │ │ │ связанных с │ │(или) опасными│ │ транспорта, │труда и │

│ │ │ │ │ загрязнением, │ │производствен-│ │для проведения │отдыха │

│ │ │ │ │специальной одежды, │ │ными факторами│ │ предсменных │водителей │

│ │ │ │ │специальной обуви и │ │ │ │(предрейсовых) │(тахографов)│

│ │ │ │ │ других средств │ │ │ │ медицинских │ │

│ │ │ │ │ индивидуальной │ │ │ │ осмотров, │ │

│ │ │ │ │ защиты, а также │ │ │ │ приборов для │ │

│ │ │ │ │ смывающих и (или) │ │ │ │ определения │ │

│ │ │ │ │ обезвреживающих │ │ │ │ наличия и │ │

│ │ │ │ │ средств │ │ │ │ уровня │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ содержания │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ алкоголя │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ (алкотестеры) │ │

│ ├──────────┬──────────┼──────────┬──────────────┼─────────┼────────────────────┼──────────────────┼──────────────┼────────────┼───────────────┼────────────┤

│ │ общее │количество│ общее │количество │число │ число │ число │число │число │ количество │ количество │

│ │количество│ рабочих │количество│рабочих мест, │застрахо-│ застрахованных, │ застрахованных, │застрахован- │застрахован-│ приборов для │транспортных│

│ │ рабочих │ мест, на │ рабочих │на которых │ванных, │ обеспеченных │ прошедших │ных, прошедших│ных, обеспе-│ определения │ средств, │

│ │ мест │ которых │мест (раб.│уровень │прошедших│ средствами │ санаторно- │периодические │ченных │ наличия и │ которые │

│ │ (раб. │проведена │ мест) │запыленности и│обучение │ индивидуальной │ курортное │медицинские │лечебно- │ уровня │ оснащены │

│ │ мест) │аттестация│ │загазованности│по охране│ защиты за счет │ лечение за счет │осмотры │профилакти- │ содержания │тахографами │

│ │ │ рабочих │ │воздуха приве-│труда за │ страховых взносов │ страховых │(обследования)│ческим пита-│ алкоголя │ за счет │

│ │ │ мест по │ │ден в соответ-│счет │ (чел.) │ взносов (чел.) │за счет │нием за счет│(алкотестеры), │ страховых │

│ │ │ условиям │ │ствие с госу- │страховых├─────┬──────────────┼─────┬────────────┤страховых │страховых │ которые были │ взносов │

│ │ │ труда за │ │дарственными │взносов │всего│ в том числе │всего│в том числе:│взносов (чел.)│взносов │ приобретены │ │

│ │ │ счет │ │нормативными │(чел.) │ │ получивших: │ │получивших │ │(чел.) │ за счет │ │

│ │ │страховых │ │требованиями │ │ ├───────┬──────┤ │профзаболе- │ │ │ страховых │ │

│ │ │ взносов │ │охраны труда │ │ │проф- │произ-│ │вание │ │ │ взносов │ │

│ │ │ (раб. │ │за счет стра- │ │ │заболе-│водст-│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ мест) │ │ховых взносов │ │ │вание │ствен-│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │(раб. мест) │ │ │ │ную │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │травму│ │ │ │ │ │ │

├────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────────┼─────────┼─────┼───────┼──────┼─────┼────────────┼──────────────┼────────────┼───────────────┼────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │

└────────────┴──────────┴──────────┴──────────┴──────────────┴─────────┴─────┴───────┴──────┴─────┴────────────┴──────────────┴────────────┴───────────────┴────────────┘

Главный бухгалтер ___________ __________ Руководитель ___________ __________

(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)

"__" __________ 20__ год

Ф.И.О. исполнителя тел. N _____________________