Приложение 4
к Инструкции Банка России
от 16.09.2010 № 136-И
«О порядке осуществления уполномоченными банками (филиалами) отдельных видов банковских операций с наличной иностранной валютой и операций с чеками (в том числе дорожными чеками), номинальная стоимость которых указана в иностранной валюте,
с участием физических лиц»
(в ред. Указания Банка России от 16.08.2023 № 6511-У)
Полное (сокращенное) фирменное наименование уполномоченного банка (наименование филиала)

Регистрационный номер уполномоченного банка
(порядковый номер филиала)  

Местонахождение (адрес) уполномоченного банка (филиала)

Наименование внутреннего структурного подразделения уполномоченного банка (филиала)
(при наличии) и учетный номер, присвоенный Банком России  

Местонахождение (адрес) внутреннего структурного подразделения уполномоченного банка (филиала)

Квитанция №		
о приеме на инкассо денежных знаков иностранных
государств (группы иностранных государств) или чеков 
«		»		20		г.	
Настоящая квитанция выдана в подтверждение того, что у
	,
(Ф.И.О. физического лица)
документ, удостоверяющий личность:
	,
(наименование, серия и номер (при их наличии))
адрес места жительства (места пребывания):
	,

был принят на инкассо денежный знак иностранного государства (группы иностранных государств) (чек):
	.
(для денежных знаков иностранного государства (группы иностранных государств): наименование валюты, номинал, серия, номер, год выпуска, дополнительные реквизиты (для банкнот США – буквенно-цифровое значение, чековая буква, номер квадранта, номер клише лицевой и оборотной сторон; для банкнот стран – членов Европейского союза – буквенно-цифровая метка), наименование эмитента (при возможности его указания), количество;
для чеков: наименование, его номер и дата, сумма с указанием наименования валюты, наименования эмитента и лица, выдавшего чек (при возможности их указания), признак (резидент или нерезидент) для эмитента чека или лица, выдавшего чек, указание, что чек выдан на предъявителя, если такой чек выдан на предъявителя, количество)
Кассовый работник				
	(подпись)		(Ф.И.О.)