Приложение. Опись документов, представленных соискателем лицензии (лицензиатом), для получения лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных

Опись документов,

представленных соискателем лицензии (лицензиатом),

для получения лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности в сфере обращения лекарственных средств,

предназначенных для животных

Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,

ФИО

представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________

наименование соискателя

лицензии (лицензиата)

представил, а лицензирующий орган __________________________________ принял

наименование лицензирующего

органа

"__" _______________ 20__ г. за N _________________________________________

нижеследующие документы:

┌───┬─────────────────────────────────────────────────────┬───────┬───────┐

│ N │ Наименование представленного документа │Кол-во │Доп. │

│п/п│ │листов │предс- │

│ │ │ │тавлено│

├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│1. │Заявление о предоставлении лицензии с│ │ │

│ │приложением от │ │ │

│ │_____________________________________________________│ │ │

│ │ Наименование соискателя лицензии (лицензиата) │ │ │

│ │п. 1 ст. 9 от 08.08.2001 N 128-ФЗ │ │ │

├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│2. │_____________________________________________________│ │ │

│ │Документы, подтверждающие наличие у соискателя│ │ │

│ │лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве│ │ │

│ │собственности или на ином законном основании│ │ │

│ │соответствующих помещений и оборудования │ │ │

│ │п. 6а Положения о лицензировании фармацевтической│ │ │

│ │деятельности ПП РФ от 06.07.2006 N 416 │ │ │

├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│3. │_____________________________________________________│ │ │

│ │ Копии учредительных документов │ │ │

│ │п. 1 ст. 9 от 08.08.2001 N 128-ФЗ │ │ │

├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│4. │Копия санитарно-эпидемиологического заключения о│ │ │

│ │соответствии помещений и оборудования требованиям│ │ │

│ │санитарных правил N _____________ от ________________│ │ │

│ │п. 6б Положения о лицензировании фармацевтической│ │ │

│ │деятельности ПП РФ от 06.07.2006 N 416 │ │ │

├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│5. │Документ, подтверждающий уплату государственной│ │ │

│ │пошлины за предоставление лицензии (п. 1 ст. 9│ │ │

│ │Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О│ │ │

│ │лицензировании отдельных видов деятельности)" │ │ │

├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│ │_____________________________________________________│ │ │

│ │Документы, подтверждающие наличие у руководителя│ │ │

│ │соискателя лицензии (лицензиата), деятельность│ │ │

│ │которого непосредственно связана с приемом,│ │ │

│ │хранением, отпуском, изготовлением и уничтожением│ │ │

│ │лекарственных средств высшего фармацевтического или│ │ │

│ │ветеринарного образования и стажа работы по│ │ │

│ │специальности не менее 3 лет │ │ │

│ │_____________________________________________________│ │ │

│ │Документы, подтверждающие наличие у индивидуального│ │ │

│ │предпринимателя высшего или среднего│ │ │

│ │фармацевтического или ветеринарного образования │ │ │

│ │_____________________________________________________│ │ │

│ │Документы, подтверждающие наличие высшего или│ │ │

│ │среднего фармацевтического или ветеринарного│ │ │

│ │образования у работников, деятельность которых│ │ │

│ │связана с изготовлением, приемом, хранением, отпуском│ │ │

│ │и продажей лекарственных средств │ │ │

│ │_____________________________________________________│ │ │

│ │Сертификат специалиста │ │ │

│ │п. 4, п. 6 Положения о лицензировании│ │ │

│ │фармацевтической деятельности ПП РФ от 06.07.2006 N│ │ │

│ │416 │ │ │

├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │

├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │

├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │

└───┴─────────────────────────────────────────────────────┴───────┴───────┘

Документы предоставлены _______________ ___________________________

(подпись) (ФИО)

М.П.

Документы приняты _______________ ___________________________

(подпись) (ФИО)