Приложение N 17. Форма заявления о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности для индивидуального предпринимателя

____________________________________

(Руководителю Центра (Управления))

____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

(для индивидуального предпринимателя)

Я _____________________________________________________________________

(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

данные документа, удостоверяющего личность:

наименование документа ___________ серия _______________________ N _______,

кем выдан _________________________________________________________________

дата выдачи "__" __________ г.

проживающий: ______________________________________________________________

(адрес места жительства)

почтовый адрес ____________________________________________________________

телефон: _________________, телефакс: _____________________________________

основной государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации (ОГРН) _________________, серия свидетельства ________________,

N ____________, выданного "__" _________________ г.

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

серия свидетельства _______, N _________, выданного "__" _______________ г.

сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность __________________________

(вид деятельности)

__________________________________________________________________________,

осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от

"__" __________________ г. N ____________

______________________ _________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.