Приложение 4.а
Форма по КНД 1116006
ЗАЯВЛЕНИЕ *
на выдачу и регистрацию сертификата ключа подписи
для уполномоченного представителя налогоплательщика
Заявление заполнено в соответствии с регистрационными данными налогоплательщика	Кому		
		
Код инспекции							
	От		
		
Должность, Ф.И.О.	Подпись ответственного лица		
Штамп	“		”		20		г.	(должность, Ф.И.О. руководителя уполномоченного представителя)	
Заверяется должностным лицом налогового
органа **		
1. Наименование организации (ИП, физического лица) – уполномоченного представителя **
(на основании подтверждающих документов):

Адрес местонахождения ЮЛ, место жительства ИП, физического лица:
(Индекс, код региона, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, кв.)							

ИНН организации 
(ИП, физического лица):	КПП организации ***:
(заполняется в случае необходимости)	

ОГРН/ОГРНИП:	

2. Прошу изготовить сертификаты ключей подписи в количестве		ед.:	

Информационное взаимодействие с налоговым органом осуществляется через специализированного оператора
связи? (отметить)		(код 1 – да, код 2 – нет)	

Прошу изготовить сертификат ключа подписи на имя представителя организации (ИП, физического лица) – уполномоченного представителя ****:
•	Ф.И.О.	

•	должность	

•	подразделение		/

•	телефон/факс	

•	e-mail	

Личная подпись		/		/	
Представитель организации (ИП, физическое лицо) действует на основании  

(устав, приказ от		№		, по доверенности от		№		)	

3. ***** Уполномоченный представитель НП представляет интересы следующих организаций (ИП, физических лиц):

3.1. Наименование организации (ИП, физического лица) на основании подтверждающих документов:

Адрес местонахождения ЮЛ, место жительства ИП, физического лица:
(Индекс, код региона, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, кв.)							

ИНН организации (ИП, физического лица):	

ОГРН/ОГРНИП:	

Уполномоченный представитель налогоплательщика – организации (ИП, физического лица) осуществляет свои полномочия на основании доверенности
от		№		
3.2. Заполняется аналогично пункту 3.1 при необходимости.

4. Ответственный за СКЗИ (присутствует при установке ПО, обеспечивает исправность
и работоспособность ПК и т.д.):
•	Ф.И.О.	

•	телефон/факс		/

•	e-mail	

В пункт 4 в Заявлении пользователь вносится в случае необходимости.
			20		г.	Руководитель:		/		/	
						организации (ИП, физического лица) – 
уполномоченного представителя		
М.П.

* Заявление заполняется на компьютере или вручную печатными буквами. Ф.И.О. указывается полностью на основании документа, удостоверяющего личность. Должность указывается в соответствии со штатным расписанием.
** Обязательно к заполнению, согласно п. 4.1 настоящего порядка регистрации.
*** По необходимости в Заявлении поле “КПП организации” можно добавлять дополнительно.
**** Пользователей из пункта 2 в случае необходимости в Заявлении можно добавлять дополнительно. В пункте 2 в Заявлении должен находиться как минимум один пользователь.
***** Организации из пункта 3 в случае необходимости в Заявлении можно добавлять дополнительно. В пункте 3 в Заявлении должна быть указана как минимум одна организация.