Приложение 3
Форма по КНД 1116005
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу и регистрацию сертификата ключа подписи *
Заявление заполнено в соответствии с регистрационными данными налогоплательщика	Кому		
		
Код инспекции							
	От		
		
Должность, Ф.И.О.	Подпись ответственного лица		
Штамп	“		”		20		г.	(должность, Ф.И.О. руководителя организации/Ф.И.О. ИП
или физического лица)	
Заверяется должностным лицом налогового
органа **		
1. Наименование организации (на основании учредительных документов), индивидуального предпринимателя либо физического лица:

Адрес местонахождения ЮЛ, место жительства ИП, физического лица:
(Индекс, код региона, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, кв.)							

ИНН организации (ИП, физического лица):	ОГРН/ОГРНИП:	

Информационное взаимодействие с налоговым органом осуществляется через специализированного оператора
связи? (отметить)		(код 1 – да, код 2 – нет)	

2. Прошу изготовить сертификаты ключей подписи в количестве		ед.:	
2.1.**** Руководитель организации (либо лицо, имеющее право подписи за руководителя по доверенности), индивидуальный предприниматель или физическое лицо:
•	Ф.И.О.	

•	должность	

•	подразделение		/

•	телефон/факс	

•	e-mail	

Является уполномоченным представителем (имеет право подписи за руководителя организации, индивидуального предпринимателя или физического лица по доверенности):
	(код 1 – да, код 2 – нет)	
СКП используется для шифрования/расшифровывания при отправке и приеме отчетности ***:
	(код 1 – да, код 2 – нет)	
СКП будет использоваться для работы с ИОН-Online (отметить):
	(код 1 – да, код 2 – нет)	
КПП организации ***:

Личная подпись		/		/	
Руководитель действует на основании  

(устав, приказ от		№		, по доверенности от		№		)	

2.2.**** Главный бухгалтер организации (либо лицо, имеющее право подписи за гл. бухгалтера по доверенности), индивидуальный предприниматель или физическое лицо:
•	Ф.И.О.	

•	должность	

•	подразделение		/

•	телефон/факс	

•	e-mail	

Является уполномоченным представителем (имеет право подписи за главного бухгалтера организации, индивидуального предпринимателя или физического лица по доверенности):
	(код 1 – да, код 2 – нет)	
СКП используется для шифрования/расшифровывания при отправке и приеме отчетности:
	(код 1 – да, код 2 – нет)	
СКП будет использоваться для работы с ИОН-Online (отметить):
	(код 1 – да, код 2 – нет)	
КПП организации ***:

Личная подпись		/		/	

2.3.**** Ответственный исполнитель (право подписи отсутствует – только шифрование и/или отправка, квалификация подписи не установлена и т.д.):
•	Ф.И.О.	

•	должность	

•	подразделение		/

•	телефон/факс	

•	e-mail	

СКП используется для шифрования/расшифровывания при отправке и приеме отчетности.

Личная подпись		/		/	

3. Ответственный за СКЗИ (присутствует при установке ПО, обеспечивает исправность
и работоспособность ПК и т.д.):
•	Ф.И.О.	

•	телефон/факс		/

•	e-mail	

			20		г.	Руководитель:		/		/	
						организации (ИП, физического лица)		
М.П.

* Заявление заполняется на компьютере или вручную печатными буквами. Ф.И.О. указывается полностью на основании документа, удостоверяющего личность. Должность указывается в соответствии со штатным расписанием.
** Обязательно к заполнению, согласно п. 4.1 настоящего порядка регистрации.
*** По необходимости в Заявлении поле “КПП организации по месту учета” можно добавлять дополнительно.
**** Пользователей из пунктов 2 – 3 в случае необходимости можно добавлять дополнительно. В пункте 2 должен находиться как минимум один пользователь. В пункт 3 пользователь вносится в случае необходимости.