Приложение № 1
к Приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 21.07.2010 № 174
В федеральное государственное учреждение “Государственное юридическое бюро
по  	”
(указывается наименование субъекта Российской Федерации)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
проживающего по адресу:  

	, телефон		
(
(наименование, серия (при наличии), номер документа, удостоверяющего личность гражданина)
выдан(о)  

	)
(наименование органа, выдавшего этот документ, дата его выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании бесплатной юридической помощи
В соответствии с Положением об оказании бесплатной юридической помощи государственными юридическими бюро, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2008 г. № 1029 , прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде   

по вопросу  

	.

Представляю  
(наименование документа, требуемого для получения бесплатной юридической помощи)
выданную(ое)  	.
(наименование органа, выдавшего этот документ, дата его выдачи)
			
(дата)		(подпись)