Приложение
к Типовым правилам обязательного страхования жизни и здоровья пациента, участвующего в клинических исследованиях лекарственного препарата
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 18.05.2011 № 393)
(форма)

(наименование страховщика)
ПОЛИС
обязательного страхования жизни и здоровья пациента,
участвующего в клинических исследованиях лекарственного препарата
серия		№		
1. Страхователь:
полное наименование юридического лица  

место нахождения  

регистрационный номер свидетельства о регистрации юридического лица и дата его выдачи

банковские реквизиты  

ИНН  

тел.  

факс  

электронная почта  

2. Индивидуальный идентификационный код пациента
																																	
3. Объект обязательного страхования: имущественный интерес застрахованного лица, связанный с причинением вреда его жизни или здоровью в результате проведения
клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения
	.
(наименование лекарственного препарата)
4. Выгодоприобретатели в случае причинения вреда жизни застрахованного лица:
а) граждане, имеющие право на возмещение вреда в случае смерти кормильца в соответствии с гражданским законодательством;
б) родители, супруг, дети умершего застрахованного лица – при отсутствии граждан, указанных в подпункте “а” настоящего пункта;
в) граждане, на иждивении которых находилось застрахованное лицо, – в случае смерти этого застрахованного лица, не имевшего самостоятельного дохода;
г) лицо, понесшее расходы на погребение застрахованного лица, – в отношении возмещения расходов на его погребение.
5. Размер страховых выплат при наступлении страхового случая:
а) в случае смерти застрахованного лица – 2 млн. рублей;
б) при ухудшении здоровья застрахованного лица, повлекшем за собой:
установление инвалидности I группы – 1,5 млн. рублей;
установление инвалидности II группы – 1 млн. рублей;
установление инвалидности III группы – 500 тыс. рублей;
в) при ухудшении здоровья застрахованного лица, не повлекшем за собой установление инвалидности, – не более чем 300 тыс. рублей.
6. Полис обязательного страхования выдан на основании договора обязательного страхования жизни и здоровья пациента, участвующего в клинических исследованиях 

лекарственного препарата для медицинского применения, от “		”		20		г.	

№		, заключенного между		
(наименование страхователя)
и  	.
(наименование страховщика)
Страховщик
			
(подпись)		(Ф.И.О. уполномоченного лица)	
М.П.
Дата выдачи полиса “		”		20		г.