Приложение 1
ФОРМУЛЯР о назначении пенсии *
I. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией) Стороны по месту жительства заявителя
Дата подачи заявления о назначении пенсии  

Фамилия, имя, отчество  

Дата рождения (число, месяц, год)  

Гражданство  

Пол  

Паспортные данные:
номер, серия, кем выдан, дата выдачи  

№ свидетельства государственного социального страхования/№ страхового свидетельства государственного

пенсионного страхования		/		
Адрес места жительства на момент заполнения заявления  

(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
Адрес места жительства до выезда из: Российской Федерации; Республики Беларусь		
(нужное подчеркнуть)

Пенсию (нужное отметить):
назначить:
	по старости (возрасту)	(		на общих условиях,		на льготных условиях)	

	по инвалидности	
Сведения об инвалидности:
группа инвалидности (степень ограничения способности к трудовой деятельности)  

дата установления инвалидности  

срок, на который установлена инвалидность  

причина установления инвалидности  

	за выслугу лет (для Республики Беларусь)	

	по случаю потери кормильца	
Сведения об умершем кормильце (при назначении и выплате пенсии по случаю потери кормильца):
Фамилия, имя, отчество  

возраст на дату смерти  

дата смерти, причина смерти  

Сведения о нетрудоспособных членах семьи  
(количество)
Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Причина нетрудоспособности	Срок, на который установлено иждивенчество	

					

	работает	

	не работает	

Категории граждан	Наименование документа, подтверждающего отнесение к определенной категории граждан	
Герои Советского Союза, Герои Российской Федерации, Герои Беларуси, лица, награжденные орденом Славы трех степеней, орденом Трудовой Славы трех степеней, орденом “За службу Родине в Вооруженных Силах СССР”, Герои Социалистического Труда		
Участники ВОВ, включая вольнонаемный состав, юнг, сынов (воспитанников) полков		
Бывшие несовершеннолетние узники фашистских концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных в годы Второй мировой войны		
Находившиеся на военной службе с 22.06.1941 по 03.09.1945		
Проработавшие в годы ВОВ (22.06.1941 по 09.05.1945) не менее 6 месяцев, исключая время работы в районах, временно оккупированных неприятелем, или награжденные орденами и медалями СССР за самоотверженный труд и безупречную службу в  тылу в годы ВОВ		
Награжденные медалью “За оборону Ленинграда” и “Жителю блокадного Ленинграда”		
Граждане, необоснованно репрессированные по политическим мотивам и впоследствии реабилитированные		
Участники ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС и производственном объединении “Маяк”		
Ветераны подразделений особого риска		
Проживавшие постоянно в населенных пунктах на территориях зон загрязнения от аварий на Чернобыльской АЭС и производственном объединении “Маяк”, сбросов радиоактивных отходов в реку Теча или испытания ядерного оружия на Семипалатинском полигоне		
Работавшие постоянно на территориях зон загрязнения от аварий на Чернобыльской АЭС и производственном объединении “Маяк”, сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, на Семипалатинском полигоне		

Сведения о назначении либо отказе в назначении пенсии по месту жительства:
(нужное подчеркнуть)
Дата назначения либо отказа в назначении пенсии  

Вид установленной пенсии  

Срок, на который установлена пенсия  

Размер установленной пенсии  

Страховой (трудовой) стаж, учтенный при назначении пенсии по месту жительства:
Начало периода	Окончание периода	Место работы	Тип местности	Профессия, должность	Основания внесения записей	

Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие после выезда на

постоянное жительство в: Республику Беларусь, Российскую Федерацию		
(нужное подчеркнуть)

Дополнительные документы (представляются в виде приложения, нужное отметить):
	1. Копия трудовой книжки, заверенная компетентным органом (организацией) Стороны.	

	2. Сведения о заработной плате.	

	3. Заявление о переводе назначенной пенсии, в котором указывается наименование банка

(кредитного учреждения), место его нахождения, код банка (кредитного учреждения), № личного счета.
4. Иные документы  
(указать наименование)

Руководитель компетентного
органа (организации) Стороны	
М.П.	(подпись)
II. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией) Стороны, принявшим решение на основании формуляра
Сведения о восстановлении либо отказе в восстановлении пенсии:
Дата назначения пенсии  

Дата восстановления пенсии  

Вид восстановленной пенсии  

Срок, на который восстановлена пенсия  

Размер восстановленной пенсии  

Страховой (трудовой) стаж, учтенный при назначении пенсии по прежнему месту жительства:
Начало периода	Окончание периода	Место работы	Тип местности	Профессия, должность	Основания внесения записей	

Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие после выезда на

постоянное жительство в: Российскую Федерацию; Республику Беларусь		
(нужное подчеркнуть)

Руководитель компетентного
органа (организации) Стороны	
М.П.	(подпись)